최종 업데이트: 2026년 9월 12일
Medi-Cal Health Plan에서 빠져 FFS로 갈 수 있나요? Medical Exemption Request(MER) 2026 가이드
“지금 치료받고 있는 의사는 Fee-for-Service Medi-Cal만 받는다고 합니다. 저는 이 의사에게 계속 치료를 받아야 하는데 Medi-Cal Health Plan에서 빠져 FFS Medi-Cal로 갈 수 있을까요?”
이런 상황이라면 Medical Exemption Request(MER), 즉 Medi-Cal Managed Care Plan 가입에 대한 임시 의료 면제를 확인해 볼 필요가 있습니다.
하지만 의사가 단순히 “FFS Medi-Cal만 받는다”는 이유만으로 누구나 Managed Care Plan에서 빠질 수 있는 것은 아닙니다. 현재 FFS 의사에게 복잡한 질환에 대한 지속적인 치료를 받고 있고, 의사를 변경하면 치료가 중단되거나 건강 상태가 악화될 수 있는 상황인지가 중요합니다.
MER는 “이 의사가 더 마음에 든다”는 이유로 FFS를 선택하는 제도가 아닙니다.
현재 FFS Medi-Cal Provider에게 복잡한 질환의 치료를 받고 있고, 그 치료를 다른 의사로 갑자기 바꾸면 상태가 악화될 수 있는 경우에 Managed Care 가입에서 임시로 면제받기 위해 요청하는 제도입니다.
FFS Medi-Cal이란 무엇인가요?
FFS는 Fee-for-Service의 약자입니다. 흔히 “Regular Medi-Cal”이라고 부르기도 합니다.
Medi-Cal Managed Care에서는 가입자가 특정 Health Plan에 가입하고 일반적으로 그 플랜의 Provider Network를 이용합니다.
반면 FFS Medi-Cal에서는 Medi-Cal FFS를 받는 Provider가 제공한 서비스에 대해 Medi-Cal이 서비스 단위로 지급하는 방식입니다.
현재 대부분의 Medi-Cal 가입자는 상황에 따라 Managed Care Plan 가입이 요구될 수 있기 때문에, 단순히 본인이 원한다는 이유만으로 Managed Care에서 탈퇴해 FFS를 선택할 수 있는 것은 아닙니다.
Medical Exemption Request(MER)란 무엇인가요?
Medical Exemption Request는 특정 조건을 충족하는 Medi-Cal 가입자가 Managed Care Plan 가입에서 일시적인 의료 면제를 요청하는 절차입니다.
승인되면 정해진 기간 동안 FFS Medi-Cal을 유지하면서 현재 치료 중인 FFS Provider에게 계속 진료받을 수 있습니다.
DHCS에 따르면 의료 면제는 일반적으로 현재 FFS Medi-Cal Provider에게 복잡한 질환 치료를 받고 있고, Provider를 변경할 경우 상태가 악화될 수 있는 경우에 검토될 수 있습니다.
어떤 경우에 MER를 요청해 볼 수 있나요?
일반적으로 다음과 같은 요소가 중요합니다.
- 현재 복잡한 질환을 치료받고 있는 경우
- 현재 FFS Medi-Cal Provider에게 실제로 치료를 받고 있는 경우
- 현재 치료가 진행 중인 경우
- 의사를 변경하거나 치료를 중단하면 건강 상태가 악화될 가능성이 있는 경우
- 현재 치료 중인 Provider가 거주 County에서 이용 가능한 Medi-Cal Managed Care Plan Network에 참여하지 않는 경우
특정 질병 이름만으로 MER가 자동 승인되는 것은 아닙니다. DHCS는 현재 치료 상황, 질환의 복잡성, 치료를 중단하거나 Provider를 변경했을 때의 위험, Provider의 Network 참여 여부 및 제출된 의료자료 등을 검토하여 승인 여부를 결정합니다.
예를 들어 암 치료 중이라면 어떻게 될까요?
다음과 같은 상황을 생각해 볼 수 있습니다.
김 씨는 암 진단을 받고 몇 달 전부터 FFS Medi-Cal을 받는 Oncologist에게 치료를 받고 있습니다.
현재 담당 의사는 김 씨의 암 상태를 계속 관찰하면서 항암치료와 관련 검사를 진행하고 있습니다. 그런데 김 씨에게 Medi-Cal Managed Care Plan에 가입하라는 안내가 왔습니다.
김 씨가 확인해 보니 현재 치료 중인 Oncologist는 새로운 Medi-Cal Health Plan의 Network에 참여하지 않고 FFS Medi-Cal만 받고 있습니다.
치료 도중 다른 Oncologist로 변경하면 기존 치료 계획을 다시 검토해야 하고, 치료가 지연되거나 현재 진행 중인 치료의 연속성이 깨질 수 있다는 우려가 있습니다.
이런 경우 김 씨는 현재 Oncologist와 함께 Medical Exemption Request를 제출할 수 있는지 확인해 볼 수 있습니다.
암 진단 자체가 MER 승인을 보장하는 것은 아닙니다. 하지만 현재 항암치료, 방사선치료 또는 기타 적극적인 치료 과정을 진행 중이고 현재 FFS Provider를 변경하면 치료에 문제가 생길 수 있다는 의학적 근거가 있다면 MER 검토에 중요한 요소가 될 수 있습니다.
의사가 FFS만 받는다는 이유만으로 MER를 받을 수 있나요?
일반적으로 그것만으로는 충분하지 않습니다.
예를 들어 다음과 같은 이유만으로는 MER가 자동 승인되는 것은 아닙니다.
- 현재 의사가 마음에 들어서
- 새 의사를 찾기 싫어서
- 현재 의사가 FFS만 받기 때문에
- Managed Care Plan을 이용하고 싶지 않아서
핵심은 현재 진행 중인 복잡한 치료를 중단하거나 Provider를 변경할 경우 의학적으로 문제가 생길 수 있는지입니다.
90일 규칙을 꼭 확인하세요
MER를 고려하고 있다면 시간을 놓치지 않는 것이 매우 중요합니다.
DHCS는 대부분의 경우 Medi-Cal Managed Care Health Plan에 이미 90일을 초과하여 가입한 경우 Medical Exemption을 받을 수 없다고 안내하고 있습니다.
현재 FFS Provider에게 중요한 치료를 받고 있고 Managed Care Plan으로 이동하라는 통지를 받았다면, 기다리지 말고 가능한 한 빨리 Health Care Options와 담당 의사에게 MER 가능 여부를 확인하는 것이 좋습니다.
MER는 누가 작성하나요?
MER는 가입자 혼자 작성해서 끝나는 신청이 아닙니다.
사용되는 양식은 일반적으로 HCO Form 7101 – Request for Temporary Medical Exemption from Plan Enrollment입니다.
가입자가 작성하고 서명해야 하는 부분이 있으며, 현재 치료 중인 의사가 의료 정보를 작성하고 서명해야 하는 부분도 있습니다.
의사는 현재 질환과 치료 과정, 치료 시작일, 예상 치료 기간 및 Provider 변경이 환자의 상태에 미칠 수 있는 영향 등을 설명해야 할 수 있습니다.
MER 신청 시 준비하면 좋은 자료
구체적인 제출 자료는 개인 상황에 따라 다를 수 있지만, 담당 Provider와 함께 현재 치료의 필요성을 뒷받침할 수 있는 자료를 준비하는 것이 중요합니다.
- 진단명 및 현재 의료 상태
- 현재 진행 중인 치료 내용
- 치료 시작일
- 치료가 완료될 것으로 예상되는 시기
- 현재 Provider를 변경하면 발생할 수 있는 의료적 문제
- 진료 기록 또는 관련 의료자료
- 현재 Provider가 해당 Medi-Cal Managed Care Plan Network에 참여하지 않는다는 정보
양식의 필요한 부분이 빠져 있거나 담당 의사의 서명 및 필요한 의료자료가 충분하지 않으면 심사에 문제가 생길 수 있습니다. 제출 전에 양식이 완전히 작성되었는지 확인하세요.
MER는 어디에 요청하나요?
Medical Exemption Request와 관련된 문의는 Medi-Cal Health Care Options(HCO)에 할 수 있습니다.
전화: 1-800-430-4263
TTY: 1-800-430-7077
운영시간: 월요일–금요일, 오전 8시–오후 6시
Health Care Options에 전화할 때 다음과 같이 말할 수 있습니다.
“I am currently receiving treatment from a Fee-for-Service Medi-Cal provider who is not in my Medi-Cal managed care plan network. I need to continue my current treatment. I would like to ask about filing a Medical Exemption Request.”
MER가 승인되면 어떻게 되나요?
MER가 승인되면 승인된 기간 동안 Managed Care Plan 가입에서 임시로 면제되어 FFS Medi-Cal을 유지하면서 현재 Provider에게 치료를 계속 받을 수 있습니다.
일반적으로 Medical Exemption은 최대 12개월까지 승인될 수 있습니다.
일부 상황에서는 치료가 계속 필요한 경우 연장을 요청할 수 있습니다. DHCS는 현재 면제 시작일로부터 적어도 11개월이 지난 후 연장 신청을 할 수 있다고 안내하고 있습니다.
승인 기간과 조건은 개인의 의료 상황과 DHCS의 결정에 따라 달라질 수 있습니다.
MER가 거절되면 어떻게 하나요?
MER가 거절되었다고 해서 반드시 현재 의사를 즉시 포기해야 하는 것은 아닙니다.
먼저 받은 Denial Notice를 자세히 확인하세요. 거절 통지에는 결정에 이의를 제기할 수 있는 방법이 안내될 수 있습니다.
또한 현재 Medi-Cal Managed Care Plan에 Continuity of Care(CoC)를 요청할 수 있는지도 확인해야 합니다.
MER → Managed Care Plan 가입 자체에서 임시로 면제되어 FFS Medi-Cal을 유지하는 요청
Continuity of Care → Managed Care Plan에는 그대로 있으면서 기존 Out-of-Network Provider에게 일정 기간 계속 치료받도록 요청하는 방법
따라서 MER가 승인되지 않더라도 CoC를 통해 기존 Provider를 계속 볼 수 있는 가능성이 있는지 현재 Medi-Cal Health Plan에 문의해 보는 것이 중요합니다.
MER와 Continuity of Care는 어떻게 다른가요?
| 구분 | MER | Continuity of Care |
|---|---|---|
| 기본 목적 | Managed Care 가입에서 임시 의료 면제 | 기존 Provider와 치료를 계속하도록 요청 |
| 보험 형태 | 승인 기간 동안 FFS Medi-Cal 유지 | Managed Care Plan 유지 |
| 누구에게 요청? | Health Care Options / DHCS 절차 | 현재 Medi-Cal Managed Care Plan |
| Provider 역할 | 의사가 MER 양식의 의료 부분을 작성하고 서명 | Provider가 Plan과 협력하고 지급 조건 등에 동의해야 할 수 있음 |
Medical Exemption Request(MER)가 승인되지 않았더라도 기존 의사를 계속 볼 수 있는 다른 방법이 있을 수 있습니다.
Continuity of Care(CoC)는 FFS Medi-Cal로 돌아가는 제도는 아니지만, 조건을 충족하면 현재 Medi-Cal Managed Care Plan에 가입한 상태에서 기존 Out-of-Network Provider에게 일정 기간 계속 치료받을 수 있도록 하는 제도입니다.
→ Medi-Cal 플랜이 바뀌어도 기존 의사를 계속 볼 수 있나요? Continuity of Care 2026 가이드
Medicare도 있는데 MER가 필요한가요?
Medicare Provider를 계속 보기 위해서 Medi-Cal MER가 필요한 것은 아닙니다.
DHCS는 Medi-Cal Managed Care Plan에 가입되어 있어도 Medicare Provider를 계속 볼 수 있다고 안내하고 있습니다. 따라서 문제가 Medicare Provider인지 Medi-Cal Provider인지 먼저 구분하는 것이 중요합니다.
자주 묻는 질문
의사가 FFS Medi-Cal만 받으면 자동으로 FFS로 바꿀 수 있나요?
아닙니다. 현재 진행 중인 복잡한 치료가 있고 Provider를 변경하면 상태가 악화될 수 있는지 등의 조건이 중요합니다.
제가 직접 MER를 신청할 수 있나요?
가입자가 작성하는 부분이 있지만 담당 의사가 의료 정보를 작성하고 서명해야 하는 부분도 있기 때문에 현재 치료 중인 Provider의 협조가 필요합니다.
암이면 무조건 MER가 승인되나요?
아닙니다. 암 진단만으로 자동 승인되는 것은 아닙니다. 현재 치료 과정, Provider 변경의 위험, 담당 Provider의 Network 상태 및 제출된 의료자료 등을 종합적으로 검토합니다.
이미 Health Plan에 가입한 지 90일이 넘었으면 어떻게 하나요?
DHCS는 대부분의 경우 Managed Care Plan 가입 후 90일이 지나면 MER를 받을 수 없다고 안내하고 있습니다. 이런 경우에는 현재 Health Plan에 Continuity of Care를 요청할 수 있는지 확인해 보는 것이 특히 중요합니다.
MER가 승인되면 영구적으로 FFS Medi-Cal을 받을 수 있나요?
아닙니다. MER는 일반적으로 임시 면제이며 최대 12개월까지 승인될 수 있습니다. 치료 상황에 따라 연장 가능 여부를 별도로 확인해야 합니다.
MER가 거절되면 기존 의사를 더 이상 볼 수 없나요?
반드시 그런 것은 아닙니다. Denial Notice의 이의 제기 방법을 확인하고, 동시에 현재 Medi-Cal Health Plan에 Continuity of Care를 요청할 수 있는지 확인하세요.
핵심 정리
그러나 담당 의사가 FFS만 받는다는 이유만으로 자동 승인되는 것은 아닙니다.
현재 진행 중인 치료, 의사를 변경할 경우의 위험, Provider의 Network 상태 및 의료자료가 중요합니다.
MER를 고려하고 있다면 90일 규칙 때문에 가능한 한 빨리 Health Care Options와 담당 Provider에게 문의하는 것이 중요합니다.
MER가 거절되더라도 현재 Medi-Cal Managed Care Plan에 Continuity of Care를 요청할 수 있는지 확인하세요.
공식 출처 및 참고 자료
- DHCS – Medi-Cal Managed Care Frequently Asked Questions
- DHCS – Medi-Cal Help
- HCO Form 7101 – Request for Temporary Medical Exemption from Plan Enrollment
- DHCS – Continuity of Care
- DHCS – Medi-Cal Fair Hearing
면책 안내:
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