최종 업데이트: 2026년 9월 12일
Medi-Cal 플랜이 바뀌어도 기존 의사를 계속 볼 수 있나요? Continuity of Care 2026 가이드
“저는 오랫동안 같은 의사에게 치료를 받아왔는데 새 Medi-Cal Health Plan에서는 이 의사가 Network 밖이라고 합니다. 그래도 이 의사를 계속 볼 수 있을까요?”
이런 경우 확인해야 할 제도가 Continuity of Care(CoC), 즉 치료의 연속성 보호입니다.
Continuity of Care는 일정 조건을 충족하면 Medi-Cal Managed Care Plan에 가입한 후에도 기존의 Out-of-Network Medi-Cal Provider에게 일정 기간 계속 진료받을 수 있도록 해주는 보호 장치입니다.
CoC는 Medi-Cal Managed Care Plan에서 탈퇴하는 제도가 아닙니다.
현재 Health Plan에 그대로 가입한 상태에서 기존 FFS Medi-Cal 의사 또는 다른 Out-of-Network Provider를 일정 기간 계속 볼 수 있도록 요청하는 제도입니다.
Continuity of Care(CoC)란 무엇인가요?
Continuity of Care는 새 Medi-Cal Managed Care Plan에 가입한 뒤에도 기존의 진료 관계가 갑자기 끊기지 않도록 하기 위한 보호 제도입니다.
DHCS에 따르면 조건을 충족하면 기존 Medi-Cal Provider를 최대 12개월 동안 계속 이용할 수 있습니다.
대상에는 Primary Care Doctor, Specialist 및 대부분의 Therapist가 포함될 수 있습니다.
어떤 경우에 CoC를 요청할 수 있나요?
일반적으로 다음 조건이 모두 중요합니다.
- Managed Care Plan 가입이 요구된 경우
- 기존 Medi-Cal Provider가 새 Plan의 Network에 참여하지 않는 경우
- 최근 12개월 안에 해당 Provider에게 실제로 진료를 받은 관계가 있는 경우
- Provider에게 Plan 참여에 문제가 될 만한 Quality-of-Care 문제가 없는 경우
- Provider가 새 Medi-Cal Plan과 협력하고 지급 조건에 합의할 의향이 있는 경우
- Provider가 California State Plan에서 승인된 Provider인 경우
단순히 “이 의사를 오래 봐서 바꾸고 싶지 않다”는 이유만으로 자동 승인되는 것은 아닙니다. 기존 진료 관계와 Provider의 협조 여부를 Plan이 확인해야 합니다.
예를 들어 암 치료 중이라면 어떻게 될까요?
박 씨는 몇 달 동안 같은 Oncologist에게 암 치료를 받고 있습니다.
그런데 Medi-Cal Managed Care Plan에 가입한 뒤 확인해 보니 현재 Oncologist가 새 Plan의 Network에 들어 있지 않습니다.
박 씨는 최근 12개월 동안 이 의사에게 계속 진료를 받아왔고, 앞으로도 치료 계획에 따라 정기적인 진료와 검사를 받아야 합니다.
이 경우 박 씨는 새 Health Plan에 연락해서 Continuity of Care를 요청하고 기존 Oncologist에게 일정 기간 계속 진료받을 수 있는지 확인할 수 있습니다.
특히 암, 심각한 만성질환, 임신, 말기질환 또는 이미 계획된 수술과 같이 치료의 연속성이 중요한 상황에서는 일반적인 CoC 규정 외에도 특정 치료를 완료할 권리가 적용될 수 있습니다.
CoC는 어디에 신청하나요?
Continuity of Care는 Health Care Options가 아니라 현재 가입되어 있는 Medi-Cal Managed Care Plan에 직접 요청하는 것이 기본입니다.
보험 카드 뒤에 있는 Member Services 번호로 전화해서 요청할 수 있습니다.
“I want to request Continuity of Care with my current doctor. My doctor is not in my Medi-Cal health plan network, and I have been receiving ongoing treatment from this provider.”
CoC는 누가 요청할 수 있나요?
본인이 직접 요청할 수도 있지만 다른 방법도 있습니다.
- 가입자가 직접 Plan에 전화
- 의사 또는 Therapist가 Plan에 직접 연락
- 가족이 대신 연락
- Authorized Representative가 대신 요청
Plan은 가족이나 대리인이 대신 요청하는 경우 가입자의 동의를 확인할 수 있습니다.
Plan에 어떤 정보를 알려줘야 하나요?
전화할 때 다음 정보를 준비해 두는 것이 좋습니다.
- 의사 또는 Provider 이름
- Clinic 또는 병원 이름
- 현재 치료 중인 질환
- 받고 있는 치료 내용
- 최근 해당 Provider에게 진료받은 날짜
- 예정된 다음 Appointment가 있는 경우 그 날짜
최근 12개월 안에 의사를 본 기록이 왜 중요한가요?
일반적인 FFS-to-Managed Care CoC에서는 현재 Provider와의 기존 진료 관계가 확인되어야 합니다.
DHCS는 일반적으로 가입자가 해당 Provider를 최근 12개월 안에 적어도 한 번 이용했는지를 Plan이 확인하도록 하고 있습니다.
Plan은 DHCS에서 받은 FFS 이용 기록 또는 다른 방법으로 기존 관계를 확인할 수 있습니다.
기존 의사가 Plan과 계약해야 하나요?
기존 Provider가 반드시 정식 Network Provider가 되어야 하는 것은 아닙니다.
하지만 CoC를 위해서는 Provider가 Plan과 협력하고, Plan이 제시하는 계약된 지급률 또는 Medi-Cal FFS 지급률 등 허용되는 지급 조건에 동의해야 합니다.
기존 Provider가 새 Plan과 전혀 협력하지 않거나 지급 조건에 동의하지 않으면 CoC를 통해 그 Provider를 계속 보는 것이 어려울 수 있습니다.
얼마나 오래 기존 의사를 볼 수 있나요?
일반적인 CoC 보호는 조건을 충족하면 최대 12개월까지 적용될 수 있습니다.
하지만 모든 사람이 자동으로 정확히 12개월을 받는다는 뜻은 아닙니다. 적용 기간은 상황과 적용되는 CoC 규정에 따라 달라질 수 있습니다.
12개월 이후에도 Plan이 기존 Out-of-Network Provider와 계속 협력하기로 선택할 수 있지만, 일반적인 CoC 규정상 반드시 그렇게 해야 하는 것은 아닙니다.
Plan은 언제까지 답변해야 하나요?
DHCS FAQ에 따르면 Plan은 일반적으로 CoC 요청을 받은 날부터 30일 이내에 기존 Provider를 계속 볼 수 있는지 알려야 합니다.
환자의 의료 상태상 더 빠른 결정이 필요한 경우에는 더 빨리 처리해야 할 수 있습니다.
CoC 요청을 할 때 현재 치료가 진행 중이고 다음 진료 또는 치료가 언제 예정되어 있는지 Plan에 분명히 알리세요.
이미 잡혀 있는 Appointment도 유지할 수 있나요?
조건을 충족하는 경우 가능합니다.
기존 FFS Provider에게 최근 12개월 내 진료받은 관계가 있고 Provider가 Plan과 협력하는 등의 요건을 충족하면 CoC 기간 동안 이미 예정된 Appointment를 유지할 수 있습니다.
심각한 의료 상태와 관련하여 의학적으로 필요한 예약이라면 다른 Continuity of Care 보호 규정이 적용될 가능성도 있습니다.
CoC가 모든 Provider에게 적용되나요?
아닙니다. 모든 종류의 Provider가 동일한 CoC 보호 대상은 아닙니다.
일반적으로 다음 Provider는 조건을 충족하면 CoC 대상이 될 수 있습니다.
- Physician
- Surgeon
- Specialist
- Physical Therapist
- Occupational Therapist
- Respiratory Therapist
- Speech Therapist
- 일부 Behavioral Health Treatment Provider
- 일부 Durable Medical Equipment Provider
- 일부 Long-Term Care Provider
반면 Radiology, Laboratory, Transportation 및 일부 ancillary service는 일반적인 Provider CoC 규정과 다르게 처리될 수 있습니다.
심각한 질환이라면 다른 CoC 권리도 있을 수 있습니다
Medi-Cal의 일반적인 12개월 CoC 규정 외에도 캘리포니아 법에 따라 특정 의료 상태에서는 기존 또는 Nonparticipating Provider와 치료 과정을 완료할 권리가 적용될 수 있습니다.
예를 들면 다음과 같은 상황이 포함될 수 있습니다.
- 급성 질환
- 심각한 만성질환
- 임신 및 산후 관리
- 말기질환
- 출생부터 36개월까지의 신생아 또는 어린이 치료
- 이미 승인된 치료 과정의 일부인 수술 또는 기타 시술
적용되는 기간과 조건은 각각 다를 수 있으므로 이런 상황이라면 Plan에 단순히 “12개월 CoC”만 묻지 말고 Completion of Covered Services 또는 Continuity of Care rights도 함께 문의하는 것이 좋습니다.
CoC 요청이 거절되면 어떻게 하나요?
기존 Provider가 계속 환자를 보겠다고 하고 필요한 조건을 충족한다고 생각하는데 Plan에서 CoC를 거절한 경우, 이유를 확인하세요.
또한 Plan이 정해진 기간 안에 답변하지 않는 경우에도 Plan에 Grievance를 제기할 수 있습니다.
필요한 경우 Medi-Cal Office of the Ombudsman에도 도움을 요청할 수 있습니다.
전화: 1-888-452-8609
MER와 CoC는 무엇이 다른가요?
| 구분 | MER | Continuity of Care |
|---|---|---|
| 기본 목적 | Managed Care Plan 가입에서 임시 의료 면제 | 기존 Provider를 일정 기간 계속 이용 |
| 보험 상태 | 승인 기간 동안 FFS Medi-Cal | Managed Care Plan 그대로 유지 |
| 요청하는 곳 | Medi-Cal Health Care Options | 현재 Medi-Cal Health Plan |
| 핵심 조건 | 복잡한 질환과 치료 중단 위험 등 의료적 면제 조건 | 기존 Provider 관계 및 Provider와 Plan의 협력 |
| 일반적인 기간 | 승인된 임시 면제 기간 | 조건 충족 시 최대 12개월 |
“나는 이 Plan에서 빠져서 FFS Medi-Cal로 현재 의사에게 계속 치료받아야 한다.”
→ Medical Exemption Request(MER)를 확인하세요.
“나는 현재 Plan에 있어도 괜찮지만 기존 Out-of-Network 의사를 계속 보고 싶다.”
→ Continuity of Care(CoC)를 확인하세요.
Medicare도 있다면 어떻게 되나요?
이 글에서 설명하는 CoC는 Medi-Cal Provider에 관한 것입니다.
Medicare와 Medi-Cal을 모두 가지고 있는 경우, Medi-Cal Managed Care Plan의 Network가 Medicare Provider 선택을 제한하는 것은 아닙니다.
따라서 현재 의사가 Medicare Provider인지 Medi-Cal Provider인지 구분해서 확인하는 것이 중요합니다.
자주 묻는 질문
CoC를 요청하면 Health Plan에서 빠지는 건가요?
아닙니다. 현재 Medi-Cal Managed Care Plan은 그대로 유지하면서 기존 Out-of-Network Provider를 일정 기간 이용할 수 있도록 요청하는 것입니다.
의사가 FFS Medi-Cal만 받아도 CoC를 신청할 수 있나요?
가능할 수 있습니다. 최근 12개월 안에 해당 Provider를 이용한 기존 관계가 있고 Provider가 Plan과 협력하고 지급 조건에 동의하는 등 필요한 조건을 충족해야 합니다.
제가 직접 신청해야 하나요?
아닙니다. 본인뿐 아니라 Provider나 Authorized Representative 등이 대신 요청할 수도 있습니다.
최근 12개월 안에 그 의사를 본 적이 없으면 어떻게 되나요?
일반적인 FFS Provider CoC 요건을 충족하지 못할 수 있습니다. 다만 심각한 질환이나 이미 승인된 치료 과정 등 다른 Continuity of Care 또는 Completion of Covered Services 권리가 적용될 가능성이 있으므로 Plan에 개별 상황을 설명하고 확인하는 것이 좋습니다.
의사가 Plan과 협력하지 않겠다고 하면 어떻게 되나요?
일반적인 CoC에서는 Provider와 Plan이 지급 조건 등에 합의해야 하므로, Provider가 협력하지 않는다면 Plan Network 안의 다른 Provider로 변경해야 할 수 있습니다.
Plan에서 30일 동안 답변하지 않으면 어떻게 하나요?
Plan에 다시 확인하고 Grievance 절차를 요청할 수 있습니다. 의료적으로 더 빠른 결정이 필요한 상황이라면 그 점도 명확하게 알리세요.
핵심 정리
조건을 충족하면 Continuity of Care를 통해 기존 Provider를 최대 12개월 동안 계속 이용할 수 있는 경우가 있습니다.
일반적으로 최근 12개월 안에 해당 Provider에게 실제 진료를 받은 관계가 있어야 하며, Provider도 Plan과 협력하고 지급 조건에 동의해야 합니다.
CoC는 Health Care Options가 아니라 현재 Medi-Cal Managed Care Plan에 직접 요청합니다.
현재 치료가 급하거나 심각한 질환, 임신, 말기질환 또는 이미 승인된 치료 과정이 있다면 그 사실을 Plan에 반드시 알리세요.
공식 출처 및 참고 자료
- DHCS – Continuity of Care
- DHCS – Continuity of Care and Managed Care FAQ
- DHCS – Continuity of Care for Medi-Cal Managed Care Members
- DHCS – Medi-Cal Managed Care Frequently Asked Questions
면책 안내:
이 웹사이트는 캘리포니아 공공 혜택 프로그램에 관한 일반적인 정보를 제공하기 위한 것이며, 어떠한 정부 기관과도 제휴하거나 정부 기관의 공식 승인을 받은 사이트가 아닙니다. 또한 법률, 의료 또는 기타 전문적인 조언을 제공하지 않습니다. 프로그램 규정, 자격 요건, 혜택 및 절차는 변경될 수 있습니다. 개인 상황에 대한 최신 정보와 정확한 안내는 해당 정부 기관, 카운티 사무소, 건강 플랜 또는 프로그램 담당 기관에 직접 확인하시기 바랍니다.